Amiodarone 159

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Il trattamento con amiodarone: Come evitare complicazioni prima scoperta nel 1961, e che conduce fino agli anni Settanta, Amiodarone è stato utilizzato per le sue proprietà antiaritmici anche se non ufficialmente prima del 1985, quando gli Stati Uniti finalmente approvato il suo utilizzo. La Food and Drug Administration (FDA) era stato riluttante ad approvare il farmaco, a causa di rapporti iniziali mostrano un aumento dell'incidenza di eventi avversi polmonari. le aziende farmaceutiche europee avevano cominciato a discutere con l'istituzione a metà degli anni '80, e ha minacciato di sospendere la loro (gratuitamente) la fornitura del farmaco ai medici americani, dovrebbe la FDA non concedere il riconoscimento ufficiale. L'autorizzazione è stata finalmente rilasciata nel dicembre del 1985, che lo rende uno dei pochi farmaci approvati dalla FDA senza precedenti studi clinici randomizzati. I - Meccanismo d'azione ed effetti farmacologo i due atomi di iodio contenute nella molecola amiodarone, un derivato benzofurano, sono essenziali per le sue proprietà antiaritmici. Utilizzando Vaughan Williams classificazione dei farmaci antiaritmici, amiodarone prolunga il potenziale d'azione di fase 3 di cellule cardiache e ha anche tutte le caratteristiche elettrofisiologiche di classe 4 come bene. L'assorbimento è estremamente lento, e la biodisponibilità è bassa e variabile. Latenza tra la somministrazione e l'effetto tuttavia può essere ridotto utilizzando un elevato carico della dose orale o endovenosa. D'altra parte, il farmaco si lega completamente alle proteine ​​plasmatiche ed ha un volume di distribuzione di grandi dimensioni. Si è poi metabolizzato nel fegato. La clearance è anche basso con una eliminazione stimata emivita di 30-180 giorni, grazie al suo metabolita, desethylamiodarone, che provoca il farmaco ad accumularsi nei tessuti periferici che fungono da serbatoi per la loro affinità per intralisosomals fosfolipidi. Questi corpi di inclusione sono stati trovati nei polmoni, fegato, cuore, pelle, epitelio corneale e periferiche dei nervi, che spiegano i suoi effetti tossici in molti organi e il rapporto proporzionale tra la tossicità, la durata d'uso e dose cumulativa. Una dose standard di manutenzione giornaliera di 200 mg di amiodarone rilascia 75 mg di iodio organico. È importante sottolineare che il normale fabbisogno giornaliero di iodio è di 0,2 e 0,8 mg, - più di cento volte inferiore che quanto viene fornito con amiodarone. Basso dosaggio amiodarone (100-300 mg al giorno) è efficace per un'ampia varietà di ventricolare e aritmie sopraventricolari, compresa in una strategia di controllo del ritmo in pazienti con fibrillazione atriale, specialmente quando cardiopatia strutturale è presente. Dove altri farmaci non sono riusciti a ottenere il controllo delle aritmie, alte dosi di amiodarone saranno necessari e produrre un aumento nell'incidenza di gravi effetti collaterali. II - Impatto della terapia con amiodarone sulla sopravvivenza in ambito clinico diversi effetti collaterali sono stati descritti nel corso del tempo, soprattutto nei casi di uso cronico. Si stima che la prevalenza di effetti avversi correlati al trattamento con amiodarone è 15 il primo anno e 50 in caso di somministrazione prolungata. Inoltre, 20 dei pazienti richiedono interrotto la terapia a causa di effetti quali danni al fegato, problemi con la funzione tiroidea e stridio polmonari croniche, che sono stati descritti in un massimo di 1 anno di trattamento, con un danno cumulativo compreso tra 5 e 10. polmone danni è il più noto, è prodotto dopo una lunga esposizione al amiodarone (2.3), ma ci sono anche state segnalazioni di tossicità acuta. Qui ci sono gli effetti collaterali più frequentemente del farmaco: a) tossicità polmonare polmone Amiodarone-indotto (APT) è uno dei più gravi effetti collaterali di utilizzo. L'incidenza è di circa 5 quando le dosi di 400 mg o più sono utilizzati quotidianamente. È interessante notare che la fibrillazione atriale Follow-up Investigation di studio Rhythm Management (AFFIRM), ha trovato una maggiore incidenza di tossicità polmonare in pazienti con malattia polmonare preesistente tuttavia la mortalità da cause polmonari e mortalità generale non erano più elevati tra questi pazienti rispetto a quelli senza preesistente malattia polmonare. Il meccanismo d'azione di questa patologia può essere diretto, rilasciando radicali liberi, o indiretta di ipersensibilità del paziente. I fattori di rischio associati a questo effetto avverso non sono stati ben identificati, ma che può essere correlato a dosi cumulative, dosi giornaliere superiori a 400 mg, l'età avanzata e la malattia polmonare sottostante. tossicità polmonare Amiodarone può presentare in vari modi: polmonite interstiziale malattie, difficoltà respiratoria o masse polmonari solitari. scenari clinici sono variabili, i sintomi più comuni sono la dispnea e tosse secca, ma i sintomi possono anche includere febbre, perdita di peso, emottisi e dolore toracico aggravato da movimenti di respirazione. Le radiografie del torace mostreranno irregolare o irregolare interstiziale bilaterale infiltrarsi modifiche (figure 1 e 2). prove di funzionalità respiratoria mostrano un modello restrittivo con capacità polmonare totale è diminuita e diffusa. Il meccanismo di tossicità polmonare non è stata stabilita, ma sembra anche essere correlato alla dose. La diagnosi di APT è complicata dai suoi sintomi non specifici, risultati clinici e dei risultati di test di imaging e di laboratorio, per cui è considerato una diagnosi di esclusione. La diagnosi differenziale deve essere condotta con insufficienza cardiaca, polmonite, embolia polmonare, e la malattia neoplastica. La prognosi è favorevole, con un tasso di mortalità bassa, tranne che per i pazienti che sviluppano insufficienza respiratoria, la cui mortalità si avvicina 50 (3) Il trattamento si basa sulla sospensione del farmaco e la somministrazione di corticosteroidi, che deve essere conservato per diversi mesi, nonostante i casi di un primo miglioramento dello stato del paziente , poiché la lunga emivita di amiodarone può provocare una nuova esacerbazione di sintomi. La prevenzione e la diagnosi precoce di questo potenziale complicazione richiede una radiografia del torace ottenuta al basale e successivamente ogni anno. b) della tiroide evidenza clinica di ipotiroidismo si verifica in un massimo di 20 dei pazienti trattati con amiodarone. Amiodarone impedisce conversione periferica di T4 a T3 e altera test di funzionalità tiroidea. Le grandi quantità di iodio contenute in amiodarone possono spiegare questi effetti. L'ipotiroidismo è facile da gestire con levotiroxina e non è in genere un motivo di sospensione amiodarone. L'ipertiroidismo si verifica in 3 pazienti in aree iodio carenti, ma in 20 nelle zone in aree in cui lo iodio è sufficiente. Può essere difficile da riconoscere, perché molti dei tipici segni adrenergically mediate sono bloccati da amiodarone. In pazienti che assumono amiodarone, il primo mese di trattamento rivelato un aumento di T4 (20-40), T3 (20) e TSH e una diminuzione T3, che tende a ritornare alla normalità a 3 mesi inversa. In alcuni casi, la ricorrenza di fibrillazione atriale in pazienti con amiodarone manutenzione, necessaria pronta valutazione per escludere ipertiroidismo amiodarone-indotta. L'aumento del rischio si verifica nei pazienti con funzione anormale al basale della tiroide (malattia autoimmune, gozzo) e gli anziani. Le donne con anticorpi antitiroidei positive sono sette volte più a rischio di questa complicanza. Si consiglia l'analisi di TSH, T4 e T3 all'inizio trattamento, un mese in trattamento e ogni 6 mesi. La diagnosi si presume quando ci sono aumento dei livelli di TSH e T4 e T3 è diminuito. Desideriamo ricordare ai nostri lettori che l'aumento di TSH durante i primi tre mesi dopo il trattamento inizia con amiodarone non è un problema in sé, perché può essere un fenomeno transitorio - il trattamento con amiodarone, può essere aggiunto continuato levotiroxina fornito. Triiodotironina può anche essere aggiunto, a volte, se i valori di TSH non sono diminuiti in maniera adeguata. Gestione sarà poi richiedere l'assistenza di un endocrinologo esperto e richiede l'interruzione della terapia con amiodarone. In tutti i pazienti, i livelli di tireotropina devono essere controllati prima di iniziare la terapia con amiodarone e ogni 6 mesi. c) Altri settori - gastrointestinale, fegato, cardiaca, oftalmica, la pelle. disturbi gastrointestinali come nausea, vomito, diarrea, o anoressia sono frequenti (30) al basale. Tuttavia, alcuni degli effetti collaterali gastrointestinali più temuti - epatite e cirrosi epatica - sono rari (3). Si consiglia di verificare la funzionalità epatica all'inizio del trattamento, e successivamente ogni 6 mesi. A inizio del trattamento, un aumento degli enzimi epatici è generalmente osservata, la sospensione del trattamento non è raccomandata a meno che i loro valori superano due o tre volte il normale. Questa elevazione, secondo alcuni autori, non è indicativa di dover interrompere il farmaco, si raccomanda comunque attento monitoraggio. effetti cardiaci avversi sono stati riportati tra cui bradicardia (5 dei pazienti) e aritmie ventricolari polimorfe (torsione di punta) (1-2) dei pazienti, specialmente tra quei soggetti con fattori di rischio per lo. Pertanto, un ECG deve essere eseguito al basale e poi annualmente. In pazienti con defibrillatore (ICD), amiodarone può aumentare la durata del ciclo di tachicardia ventricolare, che può portare a loro di essere rilevato e può interferire con l'efficacia del dispositivo (4). Infine, tra gli altri effetti collaterali minori, quasi il 100 dei pazienti trattati con questo farmaco per più di 6 mesi hanno microdepositi cornea. La loro presenza non richiede sospensione del trattamento, dal momento che non sono correlati alla compromissione di acuità visiva. Le reazioni oculari, come la neurite ottica, atrofia con perdita della vista o di entrambi, sono stati più gravi, ma sono rari e non vi è provata la causalità di amiodarone rispetto a questi. La valutazione oftalmologica è indicata solo se vi è un deficit visivo. Altri effetti indesiderati riportati includono fotosensibilità e blu pigmentazione della pelle, che scompaiono dopo la sospensione del trattamento. Nel nostro paziente, dopo aver completato i vari test e sospetta che i pazienti quadro clinico corrisponde alla TPA, amiodarone è stato interrotto e la terapia con corticosteroidi è stato avviato (40-60 mg di dose al giorno per 6 mesi verso il basso). Con questo trattamento, il paziente ha sperimentato soddisfacente recupero clinico e radiologico. Infine, amiodarone può causare ipotensione in circa 15 dei pazienti trattati con esso per via endovenosa. L'ipotensione può essere trattata inizialmente riducendo la velocità di infusione. Figura 1A. radiografie postero del petto presi al momento della presentazione clinica e dopo 3 mesi di trattamento. Amiodarone infiltra campi polmonari basali bilaterali alveolointerstitial tuttavia i media sono scomparse al follow-up (immagine più sotto). Figura 1B. Tomografia computerizzata di chest - nel stesso paziente, bilaterale e diffondere alveolointerstitial campione infiltrati con le aree broncogramma aereo. La tabella I riassume gli effetti collaterali più comuni, strategie diagnostiche e raccomandato di follow-up. Riferimenti 1. Gleadhill, IC, Wise, RA, Schonfeld SA, Scott PP, Guarnieri T, Levine JH, et al. polmone Serial test di funzionalità in pazienti trattati con amiodarone: uno studio prospettico. Am J Med. 1989 86: 4-10. 2. Goldschlarger N, Epstein AE, Naccarelli G, B Olshansky, Singh B. Gli orientamenti pratici per i medici che trattano pazienti con amiodarone. Practice Guidelines Subcommittee, North American Society of stimolazione e Elettrofisiologia. Arch Intern Med. 2000 160: 1,741-1,748. 3. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, et al. L'analisi della mortalità causa-specifica nello studio fibrillazione atriale Follow-up Investigationof Rhythm Management (AFFIRM). Circolazione 2004109: 1973-1980. 3. Sreih AG, Schoenfeld MH, Marieb MA. neuropatia ottica dopo la terapia con amiodarone. Pacing Clin Electrophysiol. 1999 22: 1,108-1,110. 4. Hohnloser SH, Dorian P, R Roberts, Gent M, Israele CW, Fain E, et al. Effetto di amiodarone e sotalolo soglia ventricolare defibrillazione. La terapia farmacologica ottimale in cardioverter defibrillatore pacients (ottica) di prova. Circolazione. 2006 114: 104-109. Il contenuto di questo articolo riflette l'opinione personale dell'autore / s e non è necessariamente la posizione ufficiale della Società Europea di Cardiologia.